Профессор Паппа, вы оперируете пациенток из стран постсоветского пространства на протяжении многих лет. В каком состоянии они приезжают к Вам на лечение? Изменилось ли что-нибудь в лучшую сторону в методах и качестве диагностики хирургии молочной железы в этих странах?
Профессор Моше Папа, онкохирург (МЦ «Ассута», Израиль):
В первую очередь, у меня нет никакого желания отрицательно отзываться о коллегах и медицине тех стран, о которых вы спрашиваете. Я уверен, что основная проблема заключается в недостаточной осведомленности женщин о рутинных скрининговых программах, направленных на раннюю диагностику рака молочной железы. В целом, пациентки из-за рубежа, которых я принимаю, и это касается также женщин из Украины, Беларуси и Турции, обращаются ко мне на прогрессирующих стадиях развития заболевания. Я надеюсь, что эта картина не отражает истинное положение вещей в самих странах, а распространена только среди тех, кто ищет лечение в Израиле.
Как Вы считаете в чем проблема? Почему женщины не обследуются?
У меня сложилось такое впечатление, что даже те пациентки, которые при самостоятельном осмотре обнаружили какие-то изменения, не спешат к врачу. Наверное, надеются на чудо.
В каком возрасте Вы рекомендуете женщинам проходить скрининг и что он включает?
Американская Ассоциация по изучению рака (ACCR) рекомендует всем женщинам после 40 лет проходить маммографию один раз в год. В Европе возрастной рубеж – 50 лет. В Израиле в программу скрининга входит и ультразвук. Стоит отметить, что в Европе эта важная процедура выполняется частично. А в Америке некоторые центры только в текущем году начали предлагать своим пациенткам УЗИ молочной железы.
Почему в Израиле УЗИ является частью скрининга, а в других развитых государствах – нет?
Потому что у нас, в Израиле, как вы знаете, всегда делается больше для пациентов, чем в других странах. Таковы традиции нашей медицины.
Ответ принимается, но объясните на каком основании в Израиле УЗИ – это рутинная составляющая скрининга.
Дело в том, что каждое обследование имеет свои задачи. Например, маммография, как рентгенографическое исследование, предоставляет информацию о структурных изменениях в молочной железе, такие как плотность и кальцификация. Понятно, что этого недостаточно, чтобы врач с уверенностью определил природу процесса. Ультразвуковое исследование выявляет кисты, уплотнения – в этом заключается преимущество УЗИ.
Как известно, молочная железа у женщин в возрасте до 50 лет отличается высокой плотностью, что приводит к ложноположительным результатам диагностики.
Вот именно поэтому в Израиле маммография выполняется в сочетании с ультразвуковым обследованием, которое помогает избежать ошибочных диагнозов. По поводу вашего вопроса – «изменилось ли качество диагностики в странах постсоветского пространства?». К сожалению, я ни разу не видел снимков маммографии в цифровом формате, привезенные оттуда.
Вы имеете ввиду метод «Томосинтезис»?
Да, у нас давно используется новая трехмерная маммографическая система « Томосинтезис». В отличии от двухмерной маммографии, эта технология позволяет исследовать ткани молочной железы с высочайшей точностью, предоставляя специалистам визуальную информацию превосходного качества и в формате 3D. У маммолога есть широкие диагностические возможности – рассмотреть послойные снимки органа, учитывая всю глубину ткани. Поэтому трехмерная маммография способна обнаружить новобразование на несколько лет раньше, чем двухмерная технология. Более того, метод проявил себя как высокоэффективный при диагностировании опухолей молочной железы на ранних стадиях развития. Область маммографии постоянно развивается, в скором времени будет введено в эксплуатацию исследование с контрастным веществом, что повысит чувствительность диагностики. В особенности, в случаях высокой плотности молочной железы, характерной для молодых женщин.
Как известно, ошибочная диагностика имеет место в медицине. Насколько часто вы сталкиваетесь с неверным диагнозом у туристок?
Я бы сказал по-другому. Существует определенная проблема – в СНГ есть оборудование. Но судя по тому, как планируется лечение, можно сделать вывод, что там нет междисциплинарного подхода, грамотно поставленной преемственности и сотрудничества между специалистами. Пример тому, устойчивая тенденция проводить радикальные операции по удалению молочной железы, то есть мастэктомию. Даже при опухолях небольших размеров.
Быть может такой подход обусловлен желанием радикально удалить опухолевый очаг?
Нет, причина в другом. Специалисты, выполняющие маммографию, не обладают навыками маркировки опухоли и проведения стереотаксической биопсии, результаты которой напрямую влияют на стратегию оперативного вмешательства. Например, мамотомия, которая выполняется под местной анестезией, и проводится посредством полой иглы в течение всего 30 минут, позволяет провести гистологический анализ и, тем самым, сохранить молочную железу, а не удалять ее. Точность введения иглы очень высока, так как рассчитывается с помощью компьютерной программы.
Вы указали еще одну причину устаревшего хирургического подхода (мастектомии) – это маркировка опухоли. В чем смысл этой техники?
Предоперационная маркировка опухоли позволяет с предельной аккуратностью и точностью определить локализацию очага и осуществить органосохраняющую процедуру. Процедура проводится под контролем УЗИ или маммографии. С помощью нитевидных тончайших игл я выделяю поражённый образованием, участок. И благодаря такой технологии я получаю уверенного проводника при резекции опухоли. Поэтому безошибочно удаляю только то, что должно быть удалено.
Данная техника требует развитых мануальных навыков и богатого практического опыта. Расскажите, где и сколько вы учились маркировке опухоли?
Меня «вырастила» израильская медицина. Но именно этой технологии я научился в Америке и Канаде, где в общей сложности практиковал на протяжении 12 лет. С 1993, то есть уже 25 лет я оперирую женщин в Израиле. И я прекрасно помню тот период, когда и мы, 20 лет назад использовали не маркировку, а метод «координатора». То есть мы просто ориентировались на квадранты молочной железы, так называемые, условные зоны органа. И таким, мягко сказать, приблизительным способом, определяли местоположение очага или уплотнения. Сколько было ошибок, сколько повторных операций! К счастью, мы прогрессируем. И важно отметить, что качественная технология маркировки невозможна без грамотного сотрудничества между специалистом маммографии и хирургом молочной железы. Мы направляем и дополняем друг друга с целью определения меток в полном соответствии с конфигурацией опухоли.
Вы помогали разрабатывать технологию Margin Probe. Расскажите об этом методе.
Инновационная технология Margin Probe позволяет удалять края опухоли с высокой точностью, что существенно снижает риск повторной операции. Можете себе представить какой психологический стресс может вызвать у женщины известие, о том, что необходима повторная хирургическая процедура. Клинические исследования показывают, что применение Margin Probe улучшает контроль над процессом чистоты края на 30%.
Эта технология применяется интраоперационно. Благодаря гиперсенсорному детектору хирург получает информацию о локализации раковых клеток. Метод основан на идентификации биоэлектрических свойств здоровых и пораженных клеток. Определяя разницу характеристик, умный механизм предлагает хирургу данные о патологических краях в виде графика и непосредственно во время операции.
Если женщина не в состоянии оплатить такую дорогостоящую процедуру, не значит ли это, что для нее риск повторной операции повышается.
Совсем нет, мы умеем контролировать чистоту края поверхности удаленного участка посредством маркировки и гистологического исследования. Хочу отметить, что во время процедуры я сотрудничаю с патологоанатомом, который является моим верным партнером в процессе определения объёма удаляемой ткани.
И все-таки, часто ли вы сталкиваетесь с абсолютно неверным диагнозом среди иностранных пациенток?
Я ни разу не встречался с тем, чтобы женщине был поставлен диагноз «рак молочной железы» на родине, а ревизия гистологических препаратов, выполненных в Израиле, показывала доброкачественный процесс. Мы обнаруживаем существенную разницу в характеристиках онкологического заболевания, что, безусловно, влияет на стратегию лечения. К ним относятся степень поражения лимфоузлов и прорастания опухоли, ее размеры, а также чувствительность к рецепторам. Поэтому мы и проводим повторное обследование, включающее маммографию, УЗИ и ревизию стекол.
«Я хочу избавиться от рака раз и навсегда. Удалите мне всю грудь», — такова просьба подавляющего большинство пациенток из СНГ. Быть может они правы?
В первую очередь, нужно смотреть фактам в лицо, а не идти на поводу у страха. Если опухоль имеет небольшие размеры или проведены все химио-радиотерапевтические процедуры по сокращению размеров крупного очага, то нет никакого оправдания мастектомии. Есть определенные критерии к выполнению радикального удаления груди. Первое – это доказанная генетическая предрасположенность, когда женщина, при этом, настаивает на устранении органа. Второе, когда размеры молочной железы малы, а опухоль – крупная, и распространилась на всю площадь груди. Третье – предраковое состояние (карцинома молочного протока), захватившее преимущественный объём органа.
То есть можно сказать, что в современной хирургии молочной железы установилась тенденция к органосохраняющим операциям.
Совершенно верно. И этому есть обоснования: мы знаем точно, что прогноз выздоровления от рака молочной железы после выполнения лампектомии, удаления лимфоузла, радиотерапии и последующего гормонального лечения, идентичен прогностическим результатам мастектомии. У нас за плечами сорок лет опыта… И я снова хочу сказать, что страх – не лучший советчик.
Женщинам стоит понимать, что процедура мастектомии длится дольше, чем лампектомия или онкопластическая процедура. После операции болевой синдром горазд более выражен. Остаются дренажи на двухнедельный срок, что несет за собой не только неудобства, но и опасность инфицирования. Зачастую пациентки, охваченные канцерофобией, не осознают, что деформированный вид груди их начнет угнетать и вызовет депрессию. А последнее – не блажь, а очень опасное заболевание.
Даже в случае имплантации протеза?
Даже в этом случае могут быть физические последствия, которые могут привести к эмоциальному стрессу и нарушению восприятия собственного тела. Почему это происходит? В первую очередь, по причине того, что молочные железы будут отличаться друг от друга по форме. Это первый минус. Второй – если женщина проявляет нестабильность в весе, то и разница в размерах молочных желез будет очень заметна. В-третьих, без онкопластической процедуры невозможно добиться симметрии.
Эстетика достигается трудоемким методом?
Как я уже сказал, мастектомия занимает больше времени, чем пластическая хирургия, направленная на уменьшение здоровой груди и пластическую корректировку молочной железой, которой была проведена лампектомия. Результаты, которых мы достигаем, сравнимы с работой скульптура. Мы действительно создаем красивую форму женской груди.
Недавно у вас была пациентка с диагнозом лобулярная (дольковая) карцинома. Вы предложили ей три концепции лечения. Расскажите об этом.
Размер опухоли составлял 5 см, которая была локализована границами доли молочной железы, и я предложил этой женщине три опции. Первая – удаление только опухоли с одновременной пластикой, вторая – полное удаление молочной железы, поскольку опухоль была крупной и третья – мастектомия с реконструкцией. В последнем случае, сохранив орган, мы сохраняем все – кожу и сосок, даже если удаляется от 30 до 40% массы молочной железы. И как я говорил ранее, мы используем современные методы онкологической пластики, чтобы восстановить форму молочной железы и вернуть ей эстетический вид. Такие же хирургические методы применяются и при подтяжке груди.
То есть можно сказать, что грудь женщины, которая потеряла прежнюю молодость после онкологической пластики приобретает «молодой вид»?
Совершенно верно. Все наши пациентки восхищается результатами. Ощущение груди остается естественным. Такого эффекта невозможно достичь при имплантации протезов после мастектомии. Мы делаем все, для того, чтобы женщина вернулась к Жизни и избавилась от страха. Конечно, после частичной лампектомии необходимы дополнительные методы лечения –лучевая терапия, гормональное лечение и, конечно, мониторинг. Но и при радикальном удалении молочной железы нет 100% гарантии, что этого не потребуется.
Но все же, есть шанс избежать лучевого облучения при полном удалении органа.
Есть, но зачем удалять целый зуб, когда речь идет о кариесе? Тем более, что сегодня мы предлагаем новый метод щадящей целенаправленной радиотерапии – Intrabeam. Это интраоперационный вид облучения, который выполняется непосредственно во время хирургического вмешательства. Источник излучения помещается непосредственно в лоно удаленного участка, и с максимальной аккуратностью уничтожает раковые клетки, сохраняя здоровые. Показания к проведению процедуры: размер опухоли не должен превышать 2 сантиметров, лимфоузлы не затронуты злокачественным процессом, HER -2 отрицательный и эстроген-рецептор положительный, возраст старше 45 лет.
Вернемся к нашей пациентке. Она выбрала операцию лампектомия с одновременной онкологической пластикой.
Да, и это был совершенно правильный выбор. Я бы поддержал любое ее решение из трех, поскольку, с точки зрения современной медицины и, по моему мнению, позиция женщина очень важна. Потому что, именно, она продолжает жить с результатами операции и, именно, ее взвешенное согласие позволит ей спокойно преодолеть восстановительный период.
Подкожная мастэктомия с сохранением кожи и соска. Насколько оправдана эта техника и каков ее косметический эффект?
Отвечаю: оправдана на 100% и косметический эффект – высок. При этой технологии иссекается содержимое молочной железы, когда кожа, сосок и ареола сохраняются, а реконструкция достигается за счет имплантации протеза. Безусловно, не все женщины могут быть кандидатами, так как существуют следующие показания: опухоль должна быть локализована на расстоянии не менее 2 см от соска, отсутствие проникновения опухоли в слои кожи и сосок, минимальный птоз молочной железы.
А если сосок и ареола необходимо удалить?
Тогда мы применяем три способа восстановления: трансплантация ткани из более темного участка кожи самой женщины с последующим созданием соска; татуировка и аппликаторы, повторяющие рисунок и структуру ареолы. Все зависит от решения женщины.
Лимфодема. Многие женщины, прошедшие операции не в Израиле, обращаются к нам с вопросом можно ли было этого избежать?
Да, можно было. 20 лет назад мы тоже удаляли всю «гроздь» подмышечных лимфоузлов с целью профилактики распространения заболевания. В результате чего женщины страдали от болей, отека, ощущения распирания и тяжести в пораженной конечности, многие жаловались на ограничение подвижности суставов.
Сегодня все по-другому: мы используем метод sentinel lymph node или сигнального лимфатического узла. Как это происходит? Хирург вводит радиоактивное и контрастное вещество в полость молочной железы вблизи опухоли. Благодаря этим препаратам происходит окрашивание близлежащих лимфоузлов. Детектор гамма-излучения определяет самый близкий к опухоли сторожевой лимфатический узел, который имеет высокий потенциал принять на себя распространение раковых клеток. Этот узел подвергается диссекции и отправляется на гистологические исследование.
Причина применения техники сигнального лимфоузла состоит не только в профилактике лимфедемы.
Да это одна из причин, и существуют еще две. Первая – определение стадии заболевания, что позволяет нам определить его прогноз. И вторая – на основании стейджинга разработать эффективную программу лечения.
Какие проактивные действия могут предотвратить развитие рака молочной железы?
Важно помнить, что можно снизить риск развития рака молочной железы, как и других видов рака, придерживаясь здорового образа жизни. Откажитесь от курения, сократите употребления алкоголя, держите нормальный вес, питайтесь сбалансированно и регулярно занимайтесь спортом. Мифы о том, что тесное белье и алюминиевые дезодоранты относятся к факторам риска, стоит забыть.
Для женщин с высоким риском развития заболевания, то есть когда доказана семейная история рака молочной железы, необходимо пройти генетический тест на обнаружение мутации генов BRCA1,2. Если анализ положительный, то существует 4 стратегии профилактики развития рака: Первая — интенсивный мониторинг, начиная с 25 лет, который включает маммографию, ультразвук, МРТ и сдачу крови на маркер Ca 125. Второе – профилактическое удаление молочных желез. Третье – профилактическое удаление яичников и маточных труб. И последнее – медикаментозная профилактика, включающая прием препарата Tamoxifen citrate среди пациенток – носителей мутации BRCA 2.
Важно отметить, что потенциал мониторинга имеет предел – его рекомендуют до 40 лет. Остальному женскому населению в возрасте после 40 лет настоятельно рекомендую ежегодно проходить полноценный скриннинг, а до 40 – ежегодную проверку у маммолога. Будьте здоровы и берегите себя!